Rak nerki – walka o dłuższe życie

Rozmowa z dr. n. med. Jakubem Żołnierkiem, onkologiem klinicznym z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytutu Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, członkiem zarządu oraz rady programowej Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki.

- Co wiemy o raku nerki?
To choroba stosunkowo rzadka, w rankingu liczby nowych rozpoznań w skali roku wśród guzów litych zajmuje 10-11. miejsce. W Polsce mamy ok. 4 tys. nowych zachorowań rocznie, z pewną przewagą mężczyzn nad kobietami (prawdopodobieństwo zachorowania wśród panów ok. półtora raza wyższe). Szczyt zachorowań przypada na 60-70. rok życia choć zdarzają się zachorowania w wieku dużo niższym. Najczęstszą postacią jest jasnokomórkowy rak nerki (ok. 85 proc. rozpoznań). Chorują głównie mieszkańcy krajów północy. Czynnikami ryzyka są: nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu, częste stosowanie leków z grupy fenacetyny (przeciwbólowe) oraz schyłkowa niewydolność nerek wymagająca dializ.

- Jakie są objawy choroby?
Choroba ma zwykle skryty i podstępny przebieg. Guz usytuowany jest na tylnej ścianie jamy brzusznej, gdzie jest dużo miejsca. Nim więc da o sobie znać uciskając na ważne struktury jak np. nerwy, naczynia krwionośne czy narządy - mija zwykle dużo czasu. Na początku objawy są bardzo niespecyficzne: uczucie osłabienia ogólnego, stany podgorączkowe lub gorączka, utrata masy ciała, męczliwość, uczucie rozbicia. Potem może pojawić się ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i wyczuwalny w badaniu lekarskim guz w okolicy podżebrowej.

Część guzów diagnozowana jest przypadkiem, przy okazji badań obrazowych (np. USG). Jednak w około połowie przypadków rak nerki rozpoznawany jest wtedy, gdy już się rozsieje, a przerzuty dają określone objawy wtórne, w zależności od lokalizacji, np. w mózgu (zaburzenia równowagi, niedowłady), w kościach (bóle, czasem złamania), w płucach (duszność, krwioplucie, spadek wydolności fizycznej).


- Na czym polega leczenie?
Istnieją trzy metody: chirurgia (operacyjne usunięcie guza i, jeśli to możliwe - pojedynczych przerzutów), farmakoterapia (leki podawane wtedy, gdy dochodzi do rozsiewu) i radioterapia (naświetlanie stosowane głównie w przypadku stwierdzenia przerzutów do kości i mózgu). W Polsce dostępne są wszystkie trzy metody, ale nie w pełnym zakresie. Ograniczenia dotyczą głównie leków stosowanych u chorych z rozsiewem raka.

- Jakie leki stosuje się w takich przypadkach?
Mamy dwa rodzaje farmakoterapii. Starą metodą, stosowaną już tylko u wąskiej grupy pacjentów, jest immunoterapia. Polega na podawaniu cytokin (np. interferon alfa). Związki te występują fizjologicznie w organizmie, pobudzając układ odpornościowy. W trakcie leczenia sprawiamy, że ich stężenie w organizmie jest dużo wyższe. Wtedy może przełamać bierność tego układu i pobudzić go do walki z nowotworem.

Drugą, nową i dominującą obecnie formą farmakoterapii są leki ukierunkowane molekularnie. Dzięki nim na przestrzeni ostatnich kilku lat średni czas przeżycia pacjentów wydłużył się z 12 do 24 miesięcy. Leki te, w porównaniu z immunoterapią, działają u większego odsetka chorych – częściej umożliwiają zahamowanie postępu choroby lub znaczne jej ograniczenie. Za to immunoterapia stosunkowo częściej prowadzi do całkowitych remisji.

Jeśli chodzi o leki ukierunkowane molekularnie, to najpowszechniej stosowany w Polsce i na świecie jest sunitynib . To lek stosowany u chorych z rozsianym rakiem nerki uprzednio nieleczonych farmakologicznie - tzw. pierwsza linia leczenia. W przypadku progresji, pomimo stosowania sunitynibu, stosuje się everolimus. Na tym standardowe postępowanie się kończy. Ale jest jeszcze jedna opcja. Chorzy, którzy otrzymywali cytokiny, mogą w przypadku progresji otrzymać sorafenib - lek ukierunkowany molekularnie, stosowany w drugiej linii leczenia. Mamy więc do dyspozycji cztery leki: interferon alfa (opcja immunoterapii) oraz sunitynib, everolimus i sorafenib. Są one refundowane.

Od kilku lat istnieje także alternatywny lek dla sunitynibu i dla sorafenibu. To pazopanib. Nie jest on jednak refundowany w Polsce.

W ostatnim czasie zostały opublikowane dwa badania, porównujące pazopanib do sunitynibu. Badania te nosiły nazwę PISCES i COMPARZ. W pierwszym określano tolerancję leczenia i preferencje chorych co do leku, który woleliby otrzymywać. Okazało się, że 70 proc. pacjentów wybrałoby pazopanib, a 20-22 proc. sunitynib. Preferencje lekarzy były podobne (wgląd na podstawie badań laboratoryjnych). Co ważne – głównym celem tego badania miała być ocena poczucia „komfortu” pacjenta w trakcie terapii. Skuteczność obu opcji była kwestią drugorzędną, choć i ta została tu poddana ocenie. Wyniki wskazywały na podobną efektywność obu leków.

Natomiast badanie COMPARZ (badanie porównuje bezpośrednio pazopanib z sunitynibem), oceniało bezpieczeństwo, tolerancję i skuteczność leczenia. W tym miejscu warto wspomnieć o tym, iż istnieją trzy miary skuteczności przeciwnowotworowej leku. Pierwsza to tzw. odsetek odpowiedzi (procent chorych, u których nastąpiło zatrzymanie postępu choroby, zmniejszenie jej lub całkowite wyleczenie). Drugą jest czas wolny od progresji choroby, a trzecią, najważniejszą - czas całkowitego przeżycia. 1 października w Wiedniu na kongresie Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO, European Society for Medical Oncology) zostały opublikowane wyniki dotyczące porównania: okazało się, że pazopanib jest lepiej tolerowany, mniej toksyczny, a przy tym nie mniej skuteczny niż sunitynib.

- Czy istnieje potrzeba dostępu do większej liczby terapii?
Tak. Leki ukierunkowane molekularnie są drogie i stanowią leczenie paliatywne (wydłużają czas przeżycia, zwykle bez opcji wyleczenia). Jeżeli dojdzie do rozsiewu raka nerki, choroba jest nieuleczalna. Bardzo rzadko udaje się chorego całkowicie wyleczyć - w przypadku immunoterapii to kilka procent chorych, a przy zastosowaniu leków ukierunkowanych molekularnie - mniej niż 1 proc. Dlatego potrzebne jest tzw. leczenie sekwencyjne. Polega ono na tym, że gdy jeden lek przestaje działać, podaje się drugi – o innym mechanizmie działania, a potem kolejne. W ten sposób blokujemy rozwój choroby i oddalamy moment, w którym zabija ona pacjenta. Walczymy o to, by wydłużyć czas wolny od progresji choroby i czas przeżycia. Sekwencyjne stosowanie leków to najlepsza opcja i do niej należy dążyć.

Trzeba pamiętać, iż nie ma jednego idealnego leku na raka nerki, leku który rozwiązywałby problemy każdego jednego chorego z tym rozpoznaniem. Pazopanib i sunitynib są podobnie skuteczne, ale różnią się profilem działań niepożądanych i tolerancją ich stosownia. Umożliwienie dostępu do alternatywnej opcji dałoby lekarzowi możliwość spersonalizowania terapii pacjenta. Jest to szczególnie ważne biorąc pod uwagę fakt, iż na chorobę tą zapadają zwykle osoby w wieku dojrzałym – obciążone dodatkowymi schorzeniami, oraz możliwe działania uboczne, jakie pojawiają się w przypadku stosowania terapii w leczeniu chorych na raka nerki.